Sažetak: Starija bolesnica sa bolnim tireoidnim čvorom i tireotoksikozom javila se u našu polikliniku. Nekoliko dana pre toga bila je lečena u Opštoj bolnici od akutne embolije leve radijalne arterije a nekoliko dana posle tireoidnih dogadjaja dobila je ishemični moždani udar. Bolesnica je predhodno bolovala od dilatacione kardiomipatije sa apsolutnom aritmijom i konsekutvni dogadjaji bili su shvaćeni kao tromboembolična opstrukcija arterija odgovarajućih organa (ruka, štitasta žlezda, mozak). Rezultati dijagnoznih procedura i klinički tok bolesti su predstavljeni kao prikaz bolesnika. Autori podvlače da je autentični okluzivni infarkt štitaste žleze retko prikazan u medicinskoj literaturi.

Ključne reči: Tranzitorna tireotoksikoza, tromboembolijska bolest, hemoragični infarkt

UVOD
Hemoragični infarkt štitaste žlezde je fokalni nekrotični proces uzrokovan neadekvatnim snabdevanjem krvi. Uzrok ove arterijske okluzije mogu biti tromboembolijske mase. Kao posledica ove nekroze dospevaju tireoidni hormoni u krvnu cirkulaciju i mogi da prouzrokuju hipertireoidno stanje.

Prikaz bolesnika
Bolesnica stara 67 godina upućena nam je na konsutaciju iz bolnice gde je bila lečena od okluzije leve radijalne arterije. Bila je predhodno registrovana u našoj poliklinici zbog eutireoidne polinodozne strume. U toku lečenja od arterijske okluzije i bolnici, pojavo se nov nodus na štitnjastoj žlezdi praćen porastom tireodnih hormona u krvi.

Na prvom pregledu bolesnica je bila blago hipermetabolična, sa apsolutnom aritmijom. Puls na levoj radijalnoj arteriji bio je jedva pipljiv. Sveže manifestovan čvor u levom tireoidnom lobusu bio je bolan. Mi smo dovršili ispitivanje ehosonografijom i scintigrafijom štitaste žlezde. Nodus je bio hipoehogen i hladan (slika 1 i 2).

Slika 1. Ehosonografija štitaste žlezde na prijemu

Slika 2. Tireoidna scintigrafija na prijemu

Uradjena je aspiraciona punkcija i dobijeno je nekoliko mililitara destruiranog tkiva i hematinizovane krvi. Mi smo takodje dovršili hormonske i imunološke testove: FT4 bio je povišen, «ultrasezitivni» TSH bio je suprimiran a hTRAb negativan. Praćenje FT4 koncentracije u cirkulaciji je predstavljeno na grafikonu 1. Posle dovršetka dijagnoznih procedura mi smo predpostavili da bolesnica verovatno ima krvavljanje u tireoidno tkivo izazvano antokoagulantnom terapijom primenjenom u bolnici zbog embolije radijalne arterije. Zbog blage hipertireoze uzrokovane destrkcijom tireoidnog tkiva prepisali smo samo simptomatsku terapiju.

Nekoliko dana kasnije bolesnica je dobila cerebralni ishemični atak, sa desnom hemiplegijom. Antikoagulantna sa striktno kontrolisanim parametrima koagulacije bila je nastavljena u jedinici intenzivne nege  i očekivan je oporavak sa blagom hemiparezom.

Bolesnica je bila pod kontrolom našeg specijaliste u toku slredećih nedelja. Aspiraciona punkcija čvora bila je dva puta obnavljana, i koncentracija tideoidnih hormona i TSH (grafikon 1) regularno je praćena. Nekoliko nedelja kasnije nodus je skoro kompletno iščezao (slika 3).

Slika 3. Ehosonografija štitaste žlezde 6 nedelja posle prijema

Hemoragični infarkt tireoidne žlezde bio je često opisivan u literature (1-7). Mnogi od tih slučajeva bili su posledica hemoragične nekroze uzrokovane traumom (1), antokoagulantnom terapijom (3,4) ili aspiracionom biopsijom (5,6,7). Prikaz pravog infarkta štitaste žlezde (nekroza izazvana opstrukcijom nutritivne arterije) je retka.

Diskusija
Tiretoksični sindrom (uvećanje koncentracije tireoidnih hormona sa konsekutivnim hipermetabolizmom) je najčešće posledica tireoidne hiperfunkcije (hipertireoza), a retko je uzrokovana destrukcijom tireoidnog tkiva (najčešće subakutni de Quervaine-ov tireoiditis). Mi smo prikazali slučaj bolesnice sa predhodno postojećom eutireoidnom polinodoznom strumom, sa pojavom «de novo» tireoidnog čvora i tireotokikozom u toku akutne tremboemolijske bolesti.

Prikazali smo bolesnicu sa predhodo srčanim i tireoidnim oboljenjem  i multipnim tromboemboličnim komplikacijama na levim granama luka aorte. Konsekutivne kliničke manifestacije koje se se odnosile na štitastu žlezdu ukjlučujuči novi tireoidni čvor i tireotoksikozu.

Post-festum smo zaključili da je naša bolesnica sa predhodo postojećom polinodoznom eutireoidnom strumom i dilatacijom leve srčane komore i aritmijom, imala tromboebolični proces sa embolijskim komplikacijama na levoj radijalnoj arteriji, levom tireoidnom lobusu i levoj cerebralnog hemisferi. Konsekutivna patološka stanja uključivala su ishemičnu bolest leve ruke, tireoidni hemoragični infarkt i ishemični cerebralni infarkt. Kliničke manifestacije bile su ishemični bol u levoj ruci, pojava novog bolnog tireoidnog čvora i desna hemiplegija. Bolesnica se oporavila posle nekoliko meseci. Šest meseci kasnije naša bolesica aprolutnu aritmiju, poinodoznu eutireidnu strmu i blagu desnu hemiparezu i ona je na kontinuiranoj antikoagulantnoj terapiji.

Literatura

1. Kobayashi K, Fukata S, Miyauchi A. Clinical course of acute hemorrhagic infarction of a thyroid nodule. Journal of Medical Ultrasonics 2004; 31 (4): 159-162.
2. Kodama T, Yashiro T, Ito Y, Obara T, Fujimoto Y, Kusakabe K, Hirayama Transient thyrotoxicosis associated with infarction of a large thyroid adenoma. Endocrinol Jpn. 1987; 34(5): 779-784.
3. Önal IK, Dagdelen S , Atmaca A , Karadag Ö,  Adalar N . Hemorrhage into a thyroid nodule as a cause of thyrotoxicosis, Endocrine Practice 2006; 12 (3): 299-301.
4. Tsilchorozidou T,  Vagropoulos I,  Karagianidou Ch, Grigoriadis N. Huge Intrathyroidal Hematoma Causing Airway Obstruction: A Multidisciplinary Challenge. Thyroid. 2006; 16(8): 795-799.
5.  Kini S.R. Post-fine-needle biopsy infarction of thyroid neoplasms : A review of 28 cases. Diagn. Cytopathol 1996; 15 (3): 211/220.
6. Bolat F, Kayaselcuk F, Nursal TZ, Reyhan M, Bal N, Yildrim S, Tuncer I. Histopathological changes in thyroid tissue after fine needle aspiration biopsy. Pathology - Research and Practice 2007; 203 (9): 641-645.
7. Pandit AA, Vaideeswar P, Mohite JD. Infarction of a thyroid nodule after fine needle aspiration biopsy. Acta Cytologica 1998; 42(5):1307.

Rad štampan u:  Medicinski Glasnik, 14 (30): 7-10, 2009.